Актуальность ОРИ у детей

Заболевания придаточных пазух носа и миндалин у детей традиционно рассматриваются, через призму практики отоларингологов, но сталкиваются с этими заболеваниями в первую очередь врачи педиатры.

Инфекционное начало при этих заболеваниях является основополагающим и в последние 2 года врачи отмечают значительный рост разнообразия возбудителей респираторных инфекций.

За последние 2 года мы узнали о 4 коронавирусах SARS-CoV-2, каждый из которых вызывает свои особенные поражения респираторного тракта.

Летом 2021 года появился РС-вирус нетипичный для данного периода, пропадает и возвращается вирус гриппа, ставший причиной большого числа госпитализаций [1].

Риновирус – циркулирует в детской популяции, практически не снижаясь летом, и в зимний период также составляя значимую группу.

Наблюдая за эпидемиологической картиной, нам удалось больше выяснить как респираторные вирусы циркулируют среди здорового населения.

 

Как минимум 20% клинически здоровых детей и взрослых являются выделителями риновирусов и других респираторных патогенов. Причины этого кроются в наличии хронических заболеваний органов лимфоглоточного кольца.

Этиофакторы

Мы видим, как меняется микробный пейзаж респираторного тракта. Раньше считали, что ключевые возбудители заболеваний центрально-респираторного тракта, синусов, миндалин, полости среднего уха это:

·                 Streptococcus pneumonia

·                 Moraxella catarrhalis

·                 Haemophilus influenzae

·                 Staphylococcus aureus

·                 Streptococcus pyogenes

За последний год мы видим, как в популяции увеличилась доля золотистого стафилококка и уменьшилась доля пневмококков под гнетом изменения вирусного пейзажа. Также в этой ситуации у пациентов с перенесенной коронавирусной инфекцией необычно повели себя грибковые возбудители. Проводимая массовая биологическая и антибактериальная терапия привела к увеличению числа грибковых инфекций, включая мукормикозы.

Уникальные новые данные по применению секвенирования вирусного и бактериального микробиома позволили изменить наше представление о патогенезе заболеваний. Если ранее считалось, что 20–30% всех заболеваний миндалин, полости среднего уха, придаточных пазух носа были ассоциированы с бактериальной флорой, то сейчас мы понимаем, что с применением методов секвенирования эта категория увеличилась до 60–70%, включая и неизвестные ранее микроорганизмы.

Грибковая инфекция дыхательных путей— одно из самых сложных по тактике и по диагностике заболевание. У каждого 4 пациента с рецидивирующим тонзиллитом причиной может быть тонзилломикоз, ассоциированный с Candida albicans, Candida tropicalis.

У каждого 6 ребенка с рецидивирующим аденоидитом причиной персистирования воспаления может быть также грибковая инфекция.

Факторы мукозальной иммунной системы

При диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей врачи сталкиваются:

·                 с ключевой ролью мукозального иммунитета и системного иммунного ответа

·                 важнейшей протективной ролью миклофлоры респираторного тракта особенно в периоде раннего детства.

Микрофлора

·                 Защитный эпителий

·                 Слизеобразование, кератинизация и слюнообразование

·                 Факторы врожденного иммунитета:

                   -        Антимикробные пептиды: лизоцим, дефензины, лактоферрин, пропердин

                   -        Фагоцитоз

                   -        Интерфероны

                   -        Система комплемента

                   -        Врождённые лимфоидные клетки: NK-клетки, естественные киллеры

·                 Факторы приобретенного (адаптивного) иммунитета:

                   -        sIgA, IgG

                   -        B-лимфоциты

                   -        T-лимфоциты

Инфекция, вызванная типичными возбудителями или же это обострение хронического заболевания ЛОР-органов или же это комплексное состояние, связанное с фоновыми иммунодефицитными состояниями.

Формирование аденотонзиллярной патологии при инфицировании вирусами герпетической группы:

·                 Длительная персистенция вируса в лимфоидных клетках;

·                 Недостаточное выполнение лимфоидными клетками своих функций;

·                 Лимфо-пролириферативный синдром;

·                 Развитие иммунодефицитного состояния.

Факторы риска, предрасполагающие к частым эпизодам острых респираторных инфекций:

·                 Пренатальные (неблагоприятное течение антенатального периода – недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития и др.)

·                 Наследственно-конституциональные (предрасположенность к Th-2 типу реагирования, генетически детерминированный «поздний иммунологический старт», транзиторные энзимопатии)

·                 Экологические: место проживания – ЧБД в сельской местности в 2–4 раза ниже, чем в городской; состояние окружающего воздуха, наличие в воде и продуктах питания ксенобиотиков, которые могут накапливаться в организме ребенка; пассивное курение.

·                 Социально-бытовые: материальный и культурный уровень семьи - неполная семья, квартира без санитарно-гигиенических удобств, низкий доход на одного члена семьи, алкоголизм и наркомания родителей или других членов семьи.

Критические периоды развития иммунной системы у детей и подростков

Новорожденные

Собственная иммунная система ребенка еще не работает в полной мере.

4–6 месяцев жизни

Материнские антитела исчезают.

Второй год жизни

Иммунная система «учится» запоминать возбудителей.

6–7 лет

Средняя концентрация IgG и IgM в крови соответствует уровню взрослых, но отмечается низкий уровень IgA.

Подростки

Иммунные реакции угнетены бурной гормональной перестройкой.

Как не запутаться в общности клинических проявлений?

·                 Рецидивирующий риносинусит имеет в анамнезе в течение года наблюдения 4 и более эпизодов острого риносинусита, при этом периоды между обострениями (когда симптомы заболевания отсутствуют и лечение не проводится) должны длиться не менее 8 недель.

Только после 3 лет мы можем отнести ребенка к группе пациентов с рецидивирующими респираторными заболеваниями.

·                 Хронический тонзиллит — это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

·                 Острый поствирусный риносинусит - усиление симптомов после 5-го дня заболевания или сохранение симптомов более 10 дней, но с общей продолжительностью менее 12 недель*.

Признаки, указывающие на ОБРС**:
Наличие как минимум 3-х признаков:
- бесцветные выделения
- выраженная боль в области лица
- лихорадка (>38°C)
- повышенные СОЭ/СРБ
- «две волны» (т.е. ухудшение после исходно боле легкой фазы)

Текущий эпидемиологический сезон уникален и не похож на предыдущие, но схожие пациенты с такой же клинической картиной могут появляться в любой сезон.

Микрофлора респираторного тракта (имеющая ключевое значение) – является одновременно причиной и источником формирования хронических очагов инфекции, играя при этом зачастую протективную роль. Как она себя поведет зависит от реактивности организма-хозяина.

Но не стоит отдавать предпочтение антибактериальной терапии или антимикотикам. Необходимо бережно относиться к микробиому. При обострении хронического заболевания часто речь может идти о лимфотропных вирусах. Их место жительства – это ткани аденоидов и миндалин. Длительное нахождение вирусов в аденотонзиллярных органах приводит к хроническому воспалению и снижению их функций [3].

При изучении удаленных аденоидов и миндалин у детей и взрослых с целью выделения ДНК различных вирусов было показано что [4]:

·                 Чаще всего выделяется вирус Эпштейна-Бара и вирус герпеса 6,7 типов;

·                 Аденоиды поражаются в 2 раз чаще нёбных миндалин.

Если ребенок часто переносит различные респираторные инфекции, необходимо обследовать его на носительство вируса герпеса и при необходимости назначить этиотропную противовирусную терапию.

Вирусными заболеваниями в основном болеют дети дошкольного и школьного возраста, активно распространяя при этом инфекцию среди населения.

Клинические случаи

Клинический случай 1.

Клинический случай 2. Коля, 3 года 3 мес.

Жалобы: рецидивирующие тонзиллиты, выделение ДНК ВГЧ-6 из зева

Краткий анамнез:

Август 2017 года летом 2 раза острый тонзиллит с температурой 39°С, без налетов – проводилась АБТ.

В течение следующего года болел ОРИ редко.

С сентября 2018 года пошел в ДДУ – повышение температуры до 39°С 3 дня – назначение антибиотика группы макролидов, высыпания папулезного характера, температура больше не поднималась. В связи с аллергической реакцией на Азитромицин проведена смена антибактериальной терапии на Супракс 5 дней. После этого заложенность носа сохранялась до декабря с постоянными слизисто-гнойными выделениями из носа.

Перинатальный анамнез: от 29-летней женщины (здорова), 1 беременности, протекавшей с токсикозом до 18 недель, 1 самопроизвольных родов на 40 нед в лицевом предлежании, 3500/50, Апгар 8/9, БЦЖ в роддоме. ИОМС сразу после выписки из роддома – госпитализированы в больницу им.Св. Владимира. ЭПИУ 10.2015 и 15.09.2016.

Искусственное вскармливание с рождения. Прикорм введен с 6 месяцев.

Перенесенные инфекционные заболевания: внезапная экзантема (?), энтеровирусная экзантема, ОРИ, острые кишечные инфекции. Генитальный герпес у матери.

Аллергологический анамнез: Пищевая аллергия на 1-ом году жизни. Высыпания на коже при погрешности в диете. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Язык чистый. Видимые слизистые чистые, задняя стенка глотки умеренно зерниста обычной окраски. Миндалины не увеличены, рыхлые, чистые. Лимфоузлы шейных, подмышечных, паховых групп увеличены до 15 мм, до 2 в группе, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Дыхание через нос слегка затруднено, скудное слизисто-гнойное отделяемое, над легкими пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны, звучные, ритмичные; систолический шум PM в 1 и 5 точках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Риноскопия: отек и гиперемия слизистых носовых ходов, скудное слизисто-гнойное отделяемое

Тактика лечения Коли

Клинический случай 3. Полина, 3 года.

Жалобы: за прошедшие 1,5 месяца 3 эпизода ОРВИ с поражением ЛОР-органов. Сейчас сохраняется редкий малопродуктивный кашель, после засыпания и утром.

Наблюдается отоларингологом: длительно сохраняются явления экссудативного отита. Отоларинголог настаивает на проведении системной АБТ.

Краткий анамнез: В феврале 2021 года перенесла подтвержденный инфекционный мононуклеоз (анти-ВЭБ IgM, анти-ВГЧ-6 IgG) получала Виферон, затем в течение 3,5 месяцев получала противокашлевые средства без эффекта, после чего педиатром рекомендовано обследование у инфекциониста. В мае 2021 в материале мазков из ротоглотки выделена ДНК 5*10² копий/мл при отсутствии ДНК в крови, АКН 2,35 – назначен КИПферон по схеме на 2 месяца. После этого летом не болела.

С сентября 2021г. начала посещение ДДУ – отмечалось затяжное течение риносинусита и 3 эпизода острого среднего отита с «вирусной» лейкоцитарной формулой за 1,5 месяца. Получала местную терапию.

Перинатальный анамнез: От 32-летней женщины (хронический синусит, носитель токсоплазмоза, ВЭБ-инфекции), 2 беременности (1- 2017г. - замершая на сроке 5 недель), протекавшей с токсикозом 1 половины беременности, с угрозой прерывания в течение всей беременности, АФЛС фраксипарин всю беременность), 1 самопроизвольных родов на 40 нед, 3530/53, Апгар 9/8, закричала сразу, к груди приложена в родзале.

В 2 месяца перенесла вирусный менингит (стационарное лечение в КИБ 2), тогда была обследована на ВЭБ-инфекцию – выявлены IgG.

В возрасте 1 года была госпитализирована в Мценскую ЦРБ с диагнозом: О.энтероколит, средней степени тяжести, ФСП, острый тонзиллофарингит. При поступлении лихорадка до 39°С 5 дней, Л 3500 , после снижения температуры высыпания на коже (расценено как аллергия на ЦС, замена на амикацин). После этого длительно жидкий стул до 5 раз в день, появление налета Престли. После этого обследована у гастроэнтеролога - ГЭРБ исключен. Получала курсы пробиотиков, стул 1–2 раза в день.

На 1-м году жизни моторное развитие с задержкой, самостоятельно ходит с 13 месяцев.

Перенесенные инфекционные заболевания: серозный менингит, 12.2020 COVID-19 (кишечная форма), ФСП в 1 год (ВнЭкз?) инфекционный мононуклеоз, коклюш, бронхит – август 2021, острый энтероколит 1 год. Орофациальный герпес у отца.

Вакцинация: полностью по индивидуальному плану (после вакцинации всегда либо сыпь, либо температурная реакция, либо диарея).

Герпесвирусная инфекция сочетанной этиологии (ВЭБ. ВГЧ-6), реактивация по ВЭБ.

Рекуррентные инфекции ЛОР-органов (отит, риносинусит).

Частичная непереносимость белков коровьего молока (постинфекционная ферментопатия).

Тактика и лечение

Для начала следует ответить на вопрос:

С чем связанно данное острое состояние рецидивирующих заболеваний придаточных пазух носа и миндалин у детей?

·                 Новая респираторная инфекция вызвана типичными возбудителями?

·                 Или же уже обострение хронического заболевания ЛОР-органа?

·                 Связано ли состояние с иммунодефицитными состояниями?

Уже от этого будет зависеть тактика выбранной терапии.

Клинические рекомендации Российского общества ринологов по лечению острого риносинусита–2021г [10].

Основные цели лечения:

·                 сокращение длительности заболевания и скорейшее восстановление качества жизни пациента;

·                 предупреждение развития орбитальных и внутричерепных осложнений;

·                 восстановление дренажной функции соустий ОНП;

·                 эрадикация возбудителя.

Основные задачи лечения:

·                 Улучшение дренажа пазух;

·                 Уменьшить отёк;

·                 Предупредить развитие осложнений;

Основные группы препаратов в лечении острого риносинусита:

1.               Эмпирическая системная антибиотикотерапия. По строгим показаниям;

2.               Интраназальные глюкокортикостероды;

3.               Деконгестанты, в том числе пероральные деконгестанты;

4.               Ирригационная терапия;

5.               Фитотерапия. Лекарственные средства растительного происхождения;

6.               Антигистаминные препараты в первые 1–3 дня заболевания;

Частые вопросы педиатрического приема

7.1 Когда ребенку можно удалять миндалины?

Стандартный алгоритм включает в себя в первую очередь адено-тонзиллотомию.

Перед удалением гипертрофированной ткани носоглоточной миндалины (аденоиды) врачу необходимо ответить на вопросы:

·                 Все ли инструменты мы применили для лечения этого пациента?

·                 Правильно ли мы диагностировали причину рецидива?

·                 Исключили ли мы все факторы, влияющие на резистентность?

·                 Правильно ли мы интерпретируем картину лабораторных анализов?

·                 Какой арсенал препаратов применялся у данного пациента?

Хирургическое удаление аденоидов и небных миндалин с целью лечения инфекций дыхательных путей и рецидивирующих инфекций среднего уха остаётся общепринятой педиатрической процедурой:

·                 Несмотря на это, о последствиях подобных операций (для здоровья в долгосрочной перспективе) известно мало.

·                 хотя известно, что лимфоидные органы играют важную роль в развитии и функционировании иммунной системы.

7.2 Может ли назначение антибиотиков повлиять на ухудшение клинической картины у пациентов с респираторными заболеваниями?

«Показано, что в течение 7 дней после применения антибиотиков по поводу инфекций ВДП заболеваемость острым средним отитом повышается в 2,6 раза.» Pr. Teissier, MD, PhD

Применение антибиотиков влияет на микробиоту ушей, горла и носа, уменьшая количество защитных видов и увеличивая количество грамотрицательных бактерий (Burkholderia spp., Enterobacteriaceae, Comamonadaceae, Bradyrhizobiaceae)^4,5, а также S. pneumoniae, H. influenzae и М. catarrhalis.

Имеется связь между необоснованным применением антибиотиков и тяжелым течением заболевания. Так, по данным исследований, рано назначенные антибиотики в 3 раза повышают вероятность развития отита, вызванного активацией патогенной микрофлоры.

7.3 Всегда ли перенесенная герпесная инфекция с мононуклеозом выливается в хроническую инфекцию с рецидивирующими заболеваниями?

Исследования показали, что существует генетическая связь между этими явлениями.

Осложнения могут возникнуть если просмотрен вирусный мононуклеоз и назначена неадекватная терапия. Также таким пациентом необходимо находиться под присмотром специалиста. Необходимо восстановить здоровый лимфоток.

Негативные факторы:

·                 Антенатальные риски;

·                 Перинатальные риски;

·                 Экологические;

·                 Социальные факторы;

·                 Неправильная диагностика.

Краткосрочные

·                 Бактериальная суперинфекция

Долгосрочные последствия рецидивирующих ОРИ

·                 Повышенный риск развития астмы в более старшем возрасте;

·                 Повышенный риск тяжелого течения респираторного заболевания у взрослых;

·                 Прогрессирование хронического респираторного заболевания;

·                 Стойкое нарушение функции легких у пожилых;

·                 Повышение риска ишемического инсульта в детском возрасте.

·                 Респираторные инфекции у детей раннего возраста коррелируют с повышенным риском СД1 типа.

 Профилактика ОРИ

·                 Вакцинация;

·                 Применение иммуномодулирующих препаратов;

·                 Фитопрепараты: Тонзилгон^® Н в форме капель;

Диагностическая дифференция острого вирусного риносинусита, острого поствирусного риносинусита и острого бактериального риносинусита крайне важна, чтобы избежать необоснованного назначения антибиотиков.

Терапевтические решения при заболеваниях пазух носа

Последний пересмотр Клинических рекомендаций Российского общества ринологов 2017г. состоялся в 2021 году и в них были внесены изменения:

Результаты клинических исследований препарата Синупрет^®:

Cопоставимое улучшение симптоматики при лучшей переносимости:

·               открытое, многоцентровое, проспективное исследование

·               подростки и взрослые пациенты с острым риносинуситом

·               Синупрет^® (форте), 1 табл. 3 раза ежедневно или интраназальное введение флутиказона фуроата, 2 впрыскивания в каждую ноздрю 1 раз в день (n = 30 в каждой группе)

·               Длительность лечения - 14 дней

·               Индивидуальное среднее значение Балла Главных Симптомов

·               (БГС=MSS: головная боль, лицевая боль, выделения из носа и постназальный затек, заложенность носа и ринорея); Оценка качества жизни на фоне риносинусита; опросник SNOT-20) в начале, через 3, 7, 10 и 14 дней.

Синупрет^®— более эффективный препарат в борьбе с головной и лицевой болью [5].

·               Антимикробные;

·               Противовирусные;

·               Секретолитические;

·               Секретомоторные.

В этом исследовании Синупрет^® доказал более высокую эффективность по сравнению с группой контроля, которая получала только стандартную терапию.

На момент визита 2 (День 5) отмечалась существенная разница между группами (p = 0,037) с преимуществом в группе исследуемой терапии.

Уменьшение выраженности симптомов сохранялось с течением времени.

*Контрольная группа получала стандартную терапию:

·                 Ирригационная терапия изотоническим раствором морской соли 4 раза в день;

·                 Назальные деконгестанты (при необходимости);

·                 Парацетамол (при необходимости).

*В оценке использовалась Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) по трем симптомам: ринорея, боль в лице и головная боль.

Терапевтические решения ОРИ у детей

Клинические рекомендации Национальной медицинской ЛОР-ассоциации (НМАО) по лечению Острого тонзиллофарингита у взрослых и детей) – 2021г.

Главные особенности:

1.                 Первое включение растительного лекарственного препарата Тонзилгон^® Н в рекомендации национального уровня в мире.

2.                 Рекомендация под торговым наименованием Тонзилгон^® Н.

3.                 Указанный уровень рекомендации применения Тонзилгона^® Н - C2 - выше, чем у топических препаратов антисептиков и НПВС (С5).

4.                 Тонзилгон^® Н рекомендуется как патогенетическое средство, обладающее противорецидивным действием, в том числе для продолжительного курсового приема, беременным и пациентам с соматическими заболеваниями.

Лечение Тонзилгоном^® Н детей с хроническим тонзиллитом приводит к значительному облегчению симптомов и ремиссии даже по прошествию одного года после начала лечения.

Тонзилгон^® Н – это комбинированный растительный лекарственный препарат, обладающий комплексным действием. . Многочисленные растительные компоненты в его составе влияют на  различные звенья иммунной системы:

·                 ускоряют фагоцитоз;

·                 активируют клетки-киллеры,

·                 увеличивают цитолитическую активность;

·                 стимулируют производство интерферона клетками миндалин человека;

·                 подавляют воспаление, ингибируя продукцию противовоспалительного цитокина ИЛ-8.

·                 снижают риск развития респираторных инфекций;

·                 повышают уровень интерферонов;

·                 восстанавливают иммунную систему после перенесенной ОРИ;

·                 обладают антисептическим действием.

Результаты клинических исследований препарата Тонзилгон® Н:

В исследовании антиковидной активности Тонзилгон^® Н и Тонзипрета^®:

Заключение

·                 В этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний ротоглотки у детей на современном этапе ведущую роль играют вирусные и микст инфекции.

·                 Для своевременного назначения комплексной терапии необходима точная клиническая или экспресс-лабораторная диагностика.

·                 Необходимо помнить о состоянии микробиома ротоглотки, как о факторе защиты от острых и рекуррентных инфекций.